AANMELDINGSFORMULIER

Wiskunde B-dag 2007/2008

(versturen voor 12 oktober 2007)

Ondergetekende meldt hierbij team(s) aan voor de Wiskunde B-dag 2007/2008. De kosten voor deelname bedragen € 50,-.
De voorronde vindt plaats op vrijdag 23 november 2007.

Naam school*: evt. locatie:
Adres: nr.
Postcode: Plaats:
Tel.nr:
Fax.nr:
Naam docent:

man
vrouw

Adres*: nr.
Postcode*: Plaats*:
Tel.nr.:
e-mailadres*:

Hoeveel teams doen er mee aan de Wiskunde B-dag?*
Bent u van plan werkstukken in te sturen?
Komt u op de netwerkbijeenkomst op vrijdag 9 november a.s?*

ja
nee

Zo ja, met hoeveel personen?*
Voor certificaat ook invullen:
Geboortedatum: 		Geboorteplaats:
Betaling via machtiging** (ja/nee):ja nee
Naam machtiging: rekeningnummer machtiging:
**Indien u geen gebruik maakt van de machtiging betaalt u € 5,- aan administratiekosten.

Validate the XHTML code of this page